黄政字〔2018〕68号
黄骅市人民政府
关于印发《黄骅市基本医疗保险监督检查暂行办法》的通知
各乡镇政府、街道办事处,市政府有关部门:
《黄骅市基本医疗保险监督检查暂行办法》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。
黄骅市人民政府
2018年4月12日
黄骅市基本医疗保险监督检查暂行办法
第一条 为了加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险的监督检查,保证医疗保险制度的安全有效实施,依据国家有关政策法规和《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》及《沧州市基本医疗保险医药机构服务协议》规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 凡在本市范围内实行医疗保险的参保单位、个人、定点医药机构以及医疗保险经办机构,均应遵守本办法。
第三条 设立黄骅市医疗保险监督委员会(以下简称市医保监委会),负责对医疗保险的社会监督。市医保监委会在市政府领导下,由政府有关部门、人大、政协及工会派员组成。同时,吸收参保单位代表、职工代表、村两委代表、专家代表等参与社会监督。其日常工作由市医保监委会办公室(设在市人社局)负责。
第四条 市医保监委会定期要求监督检查成员单位、医疗保险经办机构、定点医药机构和与基本医疗保险相关的单位报告医疗保险运行管理及开展服务情况,针对存在的问题提出整改意见,也可以向有关部门、社会通报或公布其监督结果。
第五条 任何单位和个人均有权向市医保监委会或监督检查相关部门举报或投诉违反基本医疗保险法律、法规、规章的违法违规行为。市医保监委会及监督检查相关部门应分别设立接待窗口和投诉电话,并为举报、投诉者保密。
第六条 市医保监委会各成员单位,应按职责分工定期或不定期地对医疗保险经办机构的基金征缴、支付和运行情况以及定点医药机构的医疗服务情况进行监督检查。
第七条 监督检查人员实施医疗保险监督检查时,可以行使下列职权:
(一)进入被检查者的业务场所;
(二)查阅、调阅或者复制被检查者的有关资料;
(三)对被检查者、证人及有关单位和个人进行调查;
(四)在必要时,可向被检查者下达《医疗保险监察通知书》,并要求被检查者在收到通知书之日起十日内作出书面答复。
第八条 监督检查人员实施基本医疗保险监督检查,必须两人以上,并出示本部门行政执法证件或有效证明。被检查单位应当如实提供有关资料,不得拒绝检查。
第九条 医疗保险经办机构、定点医药机构,应按照医疗保险有关管理规定建立、健全内部管控制度,自觉接受市医保监委会的监督检查。
第十条 对认真执行医疗保险法律、法规、规章,在医疗保险工作中成绩显著,以及举报、投诉违反基本医疗保险管理规定的违法违规行为有贡献的单位和个人,由市政府或主管部门给予表彰。
第十一条 下列行为属于违反医疗保险管理规定的行为:
(一)定点医药机构
1.未按规定查验医疗保险有关证件,发生冒名住院、就医诊疗、配药等行为的;
2.发生不合理用药、检查、治疗、收费的;
3.未严格掌握住院指征,降低入院标准,发生引导住院治疗或故意延长住院期限、分解住院、挂床住院等行为的;
4.违反《处方管理规定》和医保政策规定,分解处方、重复开药或超量开药等行为的;
5.向医疗保险经办机构虚报、重报、多报医疗费用的;
6、为医疗保险参保人出具虚假疾病诊断证明,造成医疗保险基金损失的;
7.以治疗为名开具处方或购药凭证,串通参保人员兑换现金、有价证券或其他物品的;
8.医疗保险药品库、收费库管理混乱的;
9.为未取得医保定点资格的医药机构或分支机构及其他商业服务机构和个人,提供医保划卡服务的。
(二)医疗保险经办机构
1.占用、挪用医疗保险基金的;
2.不按规定向定点医疗机构支付医疗费用,造成定点医疗机构经济损失或影响医疗保险业务正常开展的;
3.以权谋私或工作失误造成医疗保险基金损失的。
(三)参保单位
未按规定为职工办理医疗保险手续,瞒报工资总额或拖欠、拒不缴纳医疗保险费的。
(四)参保人
1.互相转借《医疗保险证》和社会保障卡就医的;
2.出具虚假票据、私自改写社会保障信息或涂改处方、费用单据多报冒领的。
(五)定点医药机构、医疗保险经办机构、参保单位和参保人违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第十二条 在医疗保险监督检查工作中发现有本办法第十一条所列行为,相关法律法规有处罚规定的,按规定给予处罚;没有处罚规定的,由医疗保险行政部门给予整改警告、暂停医疗保险服务、暂停支付、扣减质量保证金等处理,情节严重的移交司法机关。
第十三条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起施行。